IPM/Assurance vigilance – Cabinet de Dermatologie, Laser et Esthétique

‹

Déclarer un litige

Vigilance IPM / Assurances

Déclarant

Cabinet / clinique Médecin responsable Email de contact

Débiteur

Recherche dynamique assurance / IPM

Facturation

Mois de la facture Date d'émission Échéance automatique J+90 Nombre total de factures Montant total réclamé, optionnel

Réclamations

Date de première réclamation Date de dernière réclamation

Observations

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies dans cette déclaration. Je reconnais que toute fausse déclaration peut entraîner le rejet de la déclaration et d’éventuelles suites.